當(dāng)肝移植術(shù)后的患者再次面臨十二指腸腫瘤破裂出血的生死考驗，如何在不穩(wěn)定的腹腔“雷區(qū)”中完成高難度腫瘤切除？如何在高風(fēng)險條件下爭取生機(jī)？西京醫(yī)院肝膽外科團(tuán)隊用一臺歷時6小時、出血不足100毫升的“刀尖”手術(shù)，為患者生命保駕護(hù)航。

生命禁區(qū)

當(dāng)“瘢痕迷宮”遇上致命出血

2021年，患者王旭（化名）確診肝癌，先后進(jìn)行腫瘤切除、肝移植等多輪大手術(shù)，身體早已不堪重負(fù)，然而命運(yùn)的“考驗”仍未停止。今年9月，他再次出現(xiàn)嘔吐、黑便與極度乏力，轉(zhuǎn)送至西京醫(yī)院肝膽外科時，血色素僅剩4g/L，生命懸于一線。完善檢查后發(fā)現(xiàn)，十二指腸內(nèi)一個6×5cm的腫瘤因生長過快發(fā)生破裂，導(dǎo)致持續(xù)性消化道出血。

按照常規(guī)診療路徑，十二指腸腫瘤需行胰十二指腸切除術(shù)。這一術(shù)式操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥風(fēng)險高，是普外科中難度最高手術(shù)之一?？紤]患者為肝移植術(shù)后患者，長期服用抗排斥藥物，且反復(fù)消化道出血，身體極度虛弱，能否承受如此大型手術(shù)成為橫亙在醫(yī)生面前嚴(yán)峻考題。

“腹腔情況非常特殊，多次手術(shù)導(dǎo)致腹腔內(nèi)粘連嚴(yán)重，正常的解剖層次被打亂，猶如線路錯綜復(fù)雜的‘老舊設(shè)備間’，再加上腫瘤體積大、持續(xù)出血，手術(shù)風(fēng)險成倍增加?！备文懲饪茥钤t旭教授指出。

在多學(xué)科會診中，專家們面臨兩難選擇，如果采用保守治療，消化道出血依然無法控制，若選擇傳統(tǒng)開腹手術(shù)，不僅創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，加之患者長期服用抗排斥藥物，免疫力低下，凝血功能差，任何并發(fā)癥都可能致命。與此同時，腫瘤位置緊貼胰頭、膽管和重要血管，如同一顆緊挨著多條生命管道“定時炸彈”，手術(shù)過程如同在刀尖上“精雕”。

精準(zhǔn)破局

在“生命禁區(qū)”開辟安全通道

患者愈合能力差，為最大程度減小手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，要在布滿瘢痕的腹腔內(nèi)，找到既能完整切除腫瘤，又能保護(hù)重要結(jié)構(gòu)安全通道。面對這一看似不可能完成的任務(wù)，團(tuán)隊選擇了最艱難但最有利于患者的方案——微創(chuàng)全腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)。

手術(shù)團(tuán)隊制定詳盡預(yù)案：如何避開移植肝血管吻合口，如何在粘連組織中識別重要結(jié)構(gòu)，如何應(yīng)對可能的大出血……每一個細(xì)節(jié)都經(jīng)過數(shù)次反復(fù)推演。術(shù)前準(zhǔn)備同樣關(guān)鍵，團(tuán)隊聯(lián)合輸血科糾正貧血，協(xié)同營養(yǎng)科改善低蛋白血癥，精準(zhǔn)調(diào)整免疫抑制劑方案，為手術(shù)創(chuàng)造最佳條件。每一個環(huán)節(jié)都經(jīng)過精心設(shè)計，如同為一次高精度“排雷”行動前，必須做好萬全準(zhǔn)備。

精細(xì)操作

6小時完成高難度切除與重建

手術(shù)正式開始，由楊詔旭教授主刀，彭偉等醫(yī)師擔(dān)任助手。和之前預(yù)想的一樣，腔鏡下腹腔粘連嚴(yán)重，分離過程中采用先易后難，層層遞進(jìn)方式，抽絲剝繭一般剝離粘連組織，精準(zhǔn)操作同時還要保護(hù)好重要血管，任何細(xì)微操作容不得一絲失誤。在3D腹腔鏡放大視野下，手術(shù)團(tuán)隊?wèi){借熟練的腔鏡技巧及默契配合，開啟了這場精細(xì)的極限操作。

“每一步都如履薄冰，既要完整切除腫瘤，又要避免損傷門靜脈、腸系膜上血管等重要結(jié)構(gòu)，更要保護(hù)移植肝的血管吻合口?！痹谑中g(shù)團(tuán)隊精細(xì)操作下，完成胰頭鉤突、十二指腸、部分胃、空腸起始段和膽管下段整體切除。

精準(zhǔn)切除只是第一步，在隨后的消化道重建過程中更是考驗“精雕功力”。胰腸吻合被外科醫(yī)生稱為“死亡之吻”，吻合口過緊影響血運(yùn)循環(huán)，過松可能導(dǎo)致胰瘺。團(tuán)隊在腔鏡下完成胰腸、膽腸、胃腸、腸腸四個精細(xì)吻合，每個縫合都力求完美，為確保萬無一失，手術(shù)團(tuán)隊還對胰腺殘端處理與吻合方式做了個性化加強(qiáng)。在共同努力下，終于“搶出”生命通道，主體手術(shù)用時不到5小時，術(shù)中出血量不到100毫升。

術(shù)后患者回到病房后，按照前期制定的抗感染、免疫調(diào)節(jié)、營養(yǎng)支持的綜合康復(fù)方案，在醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊精心照顧下，恢復(fù)順利，未出現(xiàn)任何并發(fā)癥。后經(jīng)科技查新，此次在肝移植術(shù)后患者，創(chuàng)新采用的全腔鏡微創(chuàng)胰十二指腸切除術(shù)未見報道。

西京醫(yī)院肝膽外科在疑難重大手術(shù)方面經(jīng)驗豐富，近年來先后開展首例肝移植聯(lián)合胰十二指腸切除及兩腎靜脈切除重建術(shù)、自體小腸移植聯(lián)合胰十二指腸切除、30斤腹腔巨大腫瘤多臟器聯(lián)合切除、18斤肝臟腫瘤切除、復(fù)雜肝包蟲等極其復(fù)雜開刀手術(shù)。同時開展腹腔鏡下最高齡（95歲）肝癌切除、首例腹腔鏡下保留胰腺鉤突的胰腺次全切、首例腹腔鏡下處理肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥、全腹腔鏡下30cm超巨大肝血管瘤切除、西北首例急診腔鏡胰十二指腸切除等系列微創(chuàng)手術(shù)。